食管裂孔疝是指腹腔的内脏器（如食管的腹腔段、胃、肠、大网膜等）通过膈肌的食管裂孔进入胸腔而引起一系列症状的疾病。但相当一部分病人是在做胃镜或CT等查体中发现，平时并没有明显症状。食管裂孔疝可大致分为Ⅰ型（滑动疝）、Ⅱ型（食管旁疝）、Ⅲ型（混合型）、Ⅳ型（巨大型或多器官型），Ⅰ型最为常见，多数较小的Ⅰ型疝没有症状。

食管裂孔疝最常见的症状就是烧心、反流和吞咽困难（典型的胃食管反流症状）。食管裂孔疝与胃食管反流病关系非常密切，是导致胃食管反流病慢性化和疾病加重的主要解剖学病因。两者常常合并发生，有文献报道，食管裂孔疝中胃食管反流病的检出率可达40%～98%，胃食管反流病合并食管裂孔疝的检出率为31.25%～76.78%。

部分食管裂孔疝患者可有胸骨后疼痛、胸闷及心前区紧束感，有时很难与心脏病鉴别。巨大的裂孔疝可压迫心、肺和纵隔而产生气急、心悸、咳嗽、发绀等症状，临床上相对少见，但危险性极高，往往需要急诊手术。

正因为食管裂孔疝起病较为隐匿，部分患者没有任何临床症状或者仅有轻微的症状，并且其症状的轻重与疝的大小不成正比，因此很少会有医生、患者特意去诊断食管裂孔疝，通常是在排除其他诊断或作为术前诊断性检查的一部分而进行上消化道钡餐检查、胃镜检查、高分辨率食管测压时偶然诊断出来的。

如果诊断出了食管裂孔疝，那需不需要治疗呢？如果治疗的话，是保守治疗还是手术呢？

1.无症状的小裂孔疝一般不须治疗；

2.症状轻微的裂孔疝先采用对症治疗；

1）改变生活方式。包括卧床时抬高床头，忌暴饮暴食，以高蛋白、低脂肪饮食为主，避免咖啡、巧克力、吸烟及饮酒等。避免餐后平卧和在睡前2~3小时内进食，肥胖者需减轻体重。

2）药物治疗：口服黏膜保护剂、抑酸剂等（例如铝碳酸镁片、奥美拉唑）。

3.手术治疗只要是针对以下患者：

1）不愿意长期服药或药物治疗效果不佳者；

2）有严重食管炎、贫血、食管狭窄、巴雷特食管（Barrett食管，属于食管癌高危因素）等；

3）出现严重影响生活质量的胃食管反流病的食管外症状（如哮喘、咳嗽、反流性肺炎、反流性睡眠障碍等）；

需要注意的是药物治疗只是控制胃酸的产生，并不能控制反流和腹腔脏器移位。手术治疗是唯一能够修复食管裂孔周围脏器正常解剖位置和功能的方式，如果符合以上手术指征，还是积极手术吧。

王大娘（化名）今年75岁了，“突然这十天不停恶心呕吐，不仅解不出大便，也不放屁，肚子胀的不得了”。家人把王大娘送到当地的医院，被诊断为“肠梗阻”收住院。住院后灌肠，胃肠减压，甚至胃肠镜都做过了，老人症状仍是不见缓解，“每天都从胃管里引流出很多墨绿色液体”。每日在痛苦中煎熬，日渐虚弱。患者曾到多家医院咨询问诊，也没有找到梗阻的原因。万般无奈下家人抱着试试看的心态到我院咨询，中心院区胃肠外一科孙中伟副主任医师根据老人病史及CT检查很快发现其梗阻的原因为一种少见的嵌顿疝：闭孔疝。与家属详细的沟通病人的情况，想要解决老太太的梗阻问题，手术是必须的，毕竟已经非手术治疗十多天了，病情持续加重。肠管也有可能出现缺血坏死，再拖下去恐怕会是大家都不想看到的结果了。

等120将王大娘送到胃肠外一科病房时，孙主任发现老人情况比家属描述的还要严重得多。身高近一米六的王大娘体重只有35kg，原本还患有肺大疱,肺气肿和老慢支,氧饱和度一直在70-80左右，严重憋喘。血气分析氧分压69mmhg，二氧化碳分压57mmhg，同时还伴有低蛋白血症和电解质紊乱等。这对手术医师、麻醉医师及护理等整个医疗团队都是巨大挑战：解决梗阻的同时，要求尽量缩短手术和麻醉时间，还要避免手术后老人心肺等重要脏器功能进一步恶化。任何一个环节出现小的问题，就有可能导致患者的死亡，这也是当地医院建议转诊的直接原因。孙中伟主任有条不紊的给老人完善术前评估和准备，当晚便行了急诊手术。术中证实为右侧闭孔疝，距离回盲部约80cm处的回肠嵌入闭孔，幸运的是老人的肠管没有坏死。术后5天，老人顺利出院。临床上闭孔疝发病率较低，容易出现误诊漏诊，老人和家属对我院的医疗水平和敢于担当的救死扶伤精神深表认可。

闭孔疝是腹膜外脂肪或内脏经髋骨的闭孔突出于股三角区的腹外疝，是后天获得性疝，与坐骨疝、会阴疝合称为盆壁疝，是其中最常见的一种。

流行病学：较少见，约占腹外疝的0.3％，多见于老年、体弱、消瘦、多次生育的妇女，由于男女在骨盆解剖结构上的差异，所以女性闭孔疝发病率明显高于男性。所以，闭孔疝也被称为“小老太太疝”。

病因：与盆底肌肉萎缩等有关，腹膜外脂肪丧失、盆筋膜松弛、腹腔内压力增高等都是形成闭孔疝的高危因素。

症状：1、可引起局部下肢神经压迫，出现局部同侧下肢麻木、疼痛、神经样放射痛等；2、可引起肠梗阻症状，包括恶心呕吐、剧烈腹痛、肛门停止排便、排气等。

治疗：以手术治疗为主。

预防：锻炼骨盆底部肌肉功能，增强营养。

*箭头所示：嵌顿的肠管

年近7旬的张大娘“吃啥吐啥”一个多月了，这期间不管是吃馒头还是喝稀粥，“吃进去多少吐出来多少，喝水都往外吐，吃的药片也吐出来”。本就瘦弱的张大娘短时间内体重下降了十斤。家人带她来到了我院内科就诊，此时张大娘已经很虚弱了。因为她还患有多种基础疾病：高血压、心律失常、近三月两次新冠感染、下肢静脉血栓、椎管狭窄致长期卧床等。口服药无法服用，导致这些慢性病无法有效控制。在内科治疗期间曾一度被通知病危。经过相关检查后考虑病因是“食管裂孔疝”造成的。经胃肠外一科孙中伟副主任医师会诊后转入外科治疗。孙中伟主任分析患者无法进食原因是由于食管裂孔疝巨大，大部分胃疝入胸腔后扭转卡压导致梗阻。其实在早前查体就发现患者有食管裂孔疝，但因为症状不明显，且患者体质弱而未作处理。随着病程延长，疝越来越大最终导致完全梗阻。经过紧密的术前准备，2023年9月进行手术治疗，术中见超过1/2的胃进入了胸腔且粘连严重。给与腹腔镜微创手术，手术顺利。术后一月复查，张大娘已经正常进食，各种不适症状消失。家属也深表感谢。

*术前造影

*术前CT：营养不良导致脂肪肝；心功能不全、贫血等致心脏增大；胃疝入胸腔。

什么是食管裂孔疝？

食管裂孔疝是指胃和（或）其他组织脏器经过膈肌的食管裂孔进入胸腔、纵膈，疝入脏器多为胃，结肠、大网膜等也可疝入；多见于老年人，临床症状不典型。

*正常状态

*食管裂孔疝

一、病因

1、食管发育不全的先天因素。

2、食管裂孔部位结构如肌肉有萎缩或肌肉张力减弱。

3、长期腹腔压力增高的后天因素，如慢性肺部疾病。咳嗽可使胃体疝入膈肌之上而形成食管裂孔疝。

4、手术后裂孔疝,如胃上部或责门部手术,破坏了正常的结构亦可引起疝。

5、创伤性裂孔疝。  

二、临床表现

胸腹部疼痛不适，胃灼热、嗳气及反酸，吞咽困难，呕吐；咳嗽，呼吸短促。

三、治疗

1、无症状的小裂孔疝一般不须治疗。

2、症状轻微的裂孔疝先采用对症治疗：①改变生活方式的包括抬高床头15~ 20 cm，减少食量，以高蛋白、低脂肪饮食为主，避免咖啡、巧克力、吸烟及饮酒等。避免餐后平卧和在睡前2~3小时内进食，肥胖者尚需减轻体重。②药物治疗：口服黏膜保护剂、抑酸剂等。

3、外科治疗，包括：①合并反流性食管炎，内科治疗效果不佳者。②合并食管狭窄、贫血、重度消化性食管炎及barrett食管等。③食管裂孔旁疝或巨大裂孔疝者。

无论哪种情况，均建议就诊专业医生，结合患者身体实际情况来决定最终的治疗方案。