揪出“呕血”背后真凶，救患者于危难

2023年10月24日在凯发k8旗舰厅中心院区急诊内科的抢救室里来了一位反复呕血的大叔，大叔因为不愿意吃饭已经辗转了好几家医院，因为最近症状加重，并且出现了呕血，家属赶紧打120来到了我们医院。大叔来的时候意识已经不清楚了，高烧、咳嗽、咳大量的黄痰，还存在胸闷、憋喘等心衰表现，情况非常危险被紧急收入了消化二科病房。

大叔入院后，主管医生了解到患者既往无心肺疾病病史，但出现头晕、恶心、呕吐及腹泻半年，体重下降明显，当地胃肠镜检查显示有慢性萎缩性胃炎。1天前患者出现咳嗽、咳痰、发热、喘憋，且恶心呕吐加重。今日出现反复呕血，最初呕吐鲜红色血液，后来呕吐咖啡色物，不伴有黑便。查体见患者神志恍惚，皮肤潮湿多汗，双手抖动不安，生命体征不平稳，体温39℃，脉搏124次/分，呼吸30次/分，血压80/60mmHg，双肺呼吸音明显增粗，心率140次/分，心律绝对不规整，心音强弱不等，上腹部有比较轻的压痛，病理征及脑膜刺激征阴性。心电图提示快速心房颤动，B型钠尿肽明显升高，提示心力衰竭。

消化二科科主任张淑红主任医师在问诊时发现发现患者呕吐物不同于常见的咖啡色，而是含有少量鲜红血液。考虑患者消化道出血的部位很可能在食管。

因患者病情危重，在给予紧急救治的同时，张淑红主任立即组织科室范围的疑难病例讨论。各级医师结合病情发表观点，张主任最后进行了综合分析：患者为老年男性，起病缓慢，但本次呕血起病较急，患者上消化道出血诊断明确，出血原因结合入院前的胃镜检查，基本可以排除消化性溃疡、胃肿瘤、急性糜烂出血性胃炎及食管胃底静脉曲张破裂出血等常见病因。患者初次呕吐鲜红色血液，后来才呈现咖啡色，提示患者出血部位在食管，而不是胃内，因为没有经过胃酸作用血液呕吐出来才呈现鲜红色；患者后来呕吐咖啡色血液，提示部分血液流入胃内。

那么，导致患者食管出血的真凶是什么呢？答案是食管贲门粘膜撕裂出血。患者频发恶心呕吐，导致食管内压力突然增大，造成粘膜撕裂后出血。

患者频繁恶心呕吐的原因又是什么呢？患者头颅CT无异常发现，神志不清的原因是什么？患者既往无心肺疾病史，心衰及休克的原因又是什么呢？

张主任接着分析道，患者本次突发高热，各项检查没有发现明显感染灶，也不支持脑炎或脑膜炎等疾病。患者消化道出血虽然频繁，但总量并不大，不足以导致神志不清等危重情况。

患者反复恶心呕吐，进食减少，消耗增多，考虑休克的最可能原因是血容量不足。应首先补足血容量，纠正电解质紊乱。

综合患者嗜睡、高热、恶心、呕吐、呕血、腹泻、房颤、心衰、电解质紊乱，应考虑全身性疾病，不排除甲亢危象可能，建议进行甲状腺功能等检查。次日，甲状腺功能检测结果显示，FT3 7.8pmol/L，FT4 52.02pmol/L，TSH 0.008mIU/L，考虑“甲亢危象”，紧急请内分泌科会诊，确定患者确实存在甲亢危象。

最终，我们明确了患者隐藏在上消化道出血的背后更危险的疾病——甲亢危象，呕血只是一个表象。

该患者“甲亢”，同时合并甲亢性心脏病，进而导致心力衰竭，且伴有消化道出血，病情复杂，经多学科会诊，最终决定患者继续留在我科继续治疗。给予积极处理甲亢、纠正心衰及补液、纠正电解质紊乱、护胃等全面的综合治疗。经过三天的治疗，患者从昏迷到嗜睡到清醒，一天一个样儿。医生查房时，见患者正半躺在病床上听收音机，状态非常好。患者和家属反复表达着对张主任及其团队的感激之情。

什么是上消化道出血？

上消化道出血是指任何病因致屈氏韧带以上的消化道，包括食道、胃、十二指肠及肝、胰腺、胆道等病变引起的出血，包括胃肠吻合术后的空肠病变出血，排除口腔、鼻、咽喉部出血和咯血。

上消化道出血的原因有哪些？

上消化道出血根据出血的原因分为非静脉曲张性出血和静脉曲张性出血两类，临床工作中大多数（80%-90%）是非静脉曲张性出血，其中最常见的原因包括胃十二指肠消化性溃疡、胃十二指肠糜烂、糜烂性食管炎、贲门黏膜撕裂、动静脉畸形/移植动静脉内瘘，其他原因有Dieulafoy病变、消化道恶性肿瘤等。该患者就是反复恶心、呕吐导致的贲门黏膜撕裂出血。

拨云见日，不要被表象所迷惑

上消化道出血在临床上属于急症，死亡风险大，所以医师非常重视。但在消化内科医生眼中，其危险程度也分轻中重度。这个患者的出血量并不足以让患者出现昏迷、休克的程度，所以快速找出其出血的真正原因就至关重要。该患者合并心衰、电解质紊乱、感染等多种疾病表现，病情复杂，这更加显现详细的病史采集、全面的体格检查、扎实的内科功底、敏锐的临床思维和综合病情分析的重要性。找准病因，对因治疗，打准靶心，才是治疗的关键。